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 ■延命治療の研究             

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  ■延命 最期の選択は 誰れのものか   



 
  
   以下は読売新聞の2006年に連載された「延命治療」に関する特集連載記事からの転載です。

    この連載記事をあらためて取り上げ、他人事ではない、自身の問題として、家族の問題として、

    考える教材にしたい。

   
突然に、愛する家族が心肺停止で救急搬送されたら、

    人工呼吸器を付けるか?  

    医師から問われたらどうするか?

    本人からは、「延命治療」をしないで」 と事前に聞かされていたら、

    果たして「最期の選択について」決定する覚悟があるか?

    充分な議論を尽くし、揺るぎない「死生観」を確立しておきたい。

 



  ■延命 最期の選択  1 

   


 
心臓ペースメーカーの電池切れます…

 明確なルールなしに対応に差 
 
揺れる家族、病院



 人工呼吸器の取り外しなど、終末期を迎えた患者の生命を左右する措置は、どこまで許されるのか。
 医療機関に対する読売新聞の調査で、
 延命措置の中止や、差し控えが、広範に行われている実態が浮かび上がった。

 もの言わぬ患者は、どのような最期を望んでいるのか。
 措置について決断を迫られる家族、医師らの苦悩は深い。

 「お母さんの心臓ペースメーカーは、間もなく電池が切れます。どうされますか」
 2004年暮れ、北陸地方の病院。

 母(当時95歳)の治療について、三男(62)は、院長から判断を求められた。


         心臓ペースメーカー


 
入院して2年余。持病の不整脈で、ペースメーカーを植えていた母は、
 脳梗塞による認知症も進み、長年同居していた三男夫婦の顔もよくわからない。
 衰弱し、肺炎を繰り返しでいた。

 ペースメーカーの電池交換には、胸を切開して埋め込み直す手術が必要だ。
 「どうされますか」という言葉に、

 「これ以上、心臓にむち打っても……」という意味合いを、夫婦は感じた。

 ペースメーカーが止まれば、心臓はすぐ止まってしまうのか。

 夫婦の質問に、院長は「そういうケースの資料がなく、確かなことはわからない」。
 「苦しむかも知れない」 ともいわれ、夫婦の心は揺れた。

        心臓ペースメーカー

 
 
入院患者の大半が高齢者の長期療養型の病院。
 「無意味な延命治療はしない」方針から、

 患者・家族に「末期でも人工呼吸器はっけない」 と同意をとる。
 この5年で、延命措置を望んだ患者3人が転院していった。

 まだ意識がしっかりしていたころ、自らこの病院を選んだ母。
 「機械の力で生きながらえることは、望まないはず言考えた三男は、妻、2人の姉とで、
 「電池の交換はしないで」と院長に告げた。

 だが、意外なところから反発が起きた。
 「院長の独断はおかしい」「ペースメーカーを止めるなんて、非人間的」。
 看護師長が、患者を世話する「看護スタッフの総意言して、院長に迫った。

       病院の倫理委員会

 この問題は、病院グループの倫理委員会に諮られた。
 弁護士や教育長、住職ら外部関係者が半数を占める委員会で、3時間余の激論の末、
 患者本人が意思表示できない状態であることを再度確認することを条件に、
 家族の意向を支持することを決めた。


 1か月後、それまで毎分60回、規則正しく打っていた脈が、突然40回余に落ちた。
 ペースメーカーの電池が切れた瞬開だ。

 通常なら命にかかわる心拍数だが、
 心臓はそれから9か月余り自力で動き続けた後、母は息を引き取った。

 延命治療をどこまで行うか、明確なルールがない中で、医療現場の反応には大きな幅がある。
 九州の病院長は「『手を尽くした』と家族が納得できろよう、人工呼吸器をつける。
 
 患者の状態が悪くなったのが家族の目にも明らかになったところで
 『これ以上は無理ですね 』と呼吸器の管を外すことはある」と打ち明ける。

 東北地方の病院の副院長は「呼吸器を外すことはないが、それに近いことは数限りなくあるる」と話す。
 栄養の点滴を徐々に減らす、血圧上げる薬や輸血を打ち切る、などだ。

 「極限まで延命治療を続けることは、かえって患者に苦痛を与える。非人間的で野蛮な行為」と言い切る。
 一方、「人工呼吸器のスイッチを切ることは犯罪行為だと思う」(関東・病院長)、

 「生命は(他の)人間が左右できるものではない」(関西・同)など、
 たとえ家族の要望があっても延命措置は中止すべきでない、との意見も根強い。




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  ■延命 最期の選択  2 




  呼吸器 誰のために
  患者  「外して」 
  医師  「外せない」 
  家族  「なぜ?」



 サインペンを握る手が、小刻みに震えていた。
 人工呼吸器を着け、集中治療室のベッドに横たわる60歳代の男性。治療室に運ばれて1週間。
 のど元から管が差し込まれ、声が出ない。全身の力を振り絞るように、
 看護師が差し出した紙に筆を走らせた。

 「チューブ ぬいてほしい」。
 宇は乱れたが、しっかり読みとれた。

 苦しさを目で訴えた患者に、医師は鎮静剤を与えた。
 男性はすぐ眠りについた。

 名古屋市の基幹病院。
 救急医療の経験が豊富な副院長は、患者と交わした「筆談」の紙を見せてくれた。

 「きかい(人工呼吸器)をはずして」 「ヘヤ(一般病棟)へモドリタイ」 
 「イキ(息)クルシイ」……。

 だが、患者の願いはかなわず、数週間後、呼吸器を着けたまま亡くなった。


       人工呼吸器

       
 心肺停止状態で病院に運ばれた患者には、
 蘇生のため人工呼吸器が着けられる場合が多い。

 しかし 命を取り留めた後、回復が期待できなくても、
 この病院では呼吸器を外さないという
。 


 一昨年に北海道の道立羽幌病院で、今年3月には富山県の射水市民病院で、
 呼吸器を外された患者が死亡したことが表面化した。  

 「他の延命治療をやめることはあっても、呼吸器だけは外せない。
 事件として騒がれるのは、いつも <呼吸器> 外しだから」

 刑事責任を問われる恐れと、患者の希望の板挟みに、副院長は苦しい胸の内を明かす。

 読売新聞の全国病院調査では、
 20%を超える病院が「一度着けた呼吸器は外さない」と回答した。

      ◇

 「駆けつけた家族に『なぜ呼呼吸器器を着けたのか』 

 『着けてほしくなかった』と責められるのは、つらい」


        集中治療室

 福岡県の民間病院の救命救急センターに勤務する医師は、そう語る。

 遠方に住む患者の家族と連絡が取れず、
 家族が「みとり」ができるよう、呼吸器を装着することは少なくない。
 
 だが呼吸器を着けたまま回復しない状態が長引くと、
 家族への説明に苦慮する。
 集中治療室に1か月入院すると、医療費は数百万円に及ぶ。

 高額療養費制度で減免され、
 実際の負担は一般的な所得の患者で月10万円前後だが、
 それでも支払いを渋る家族もいる。

 逆の場合もある。
 九州の老人病院副院長は「家族から延命措置を強く求められた。

 地元の事情に詳しい看護師から『あの家は、患者の年金で暮らしているから、
 死なれては困るのよ』と耳打ちされた」と言う。

 「延命措置は誰のために続けているのか」。
 疑問を感じる医師は少なくない。

 終末期医療の指針作りを進める日本救急医学会の特別委員長、有賀徹・昭和大教授は
 「回復の見込みのない末期患者でも、

 『呼吸器を絶対外さない』というのは、患者に苦痛を与える場合もある。

 家族と十分に話し合い、医療チームが正しいと判断したなら、
 呼吸器外しも許されるはずだ」と話す。

 誰のために延命措置を行うのか、
 誰のためにそれを中止するのか。

 国民全体で考えていく必要がある。


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  ■延命 最期の選択  3




  罪悪感負う家族
 届かぬ患者の医師



 集中治療室で酸素マスクを着けた男性は苦しそうに息を継ぎながら、はっきりと主治医に告げた。
 「90年生きてきて、それなりに満足している。回復の望みはないとわかっている。
 機械につながれて、しゃべれなくなることだけは避けたい」

 慢性的な肺疾患で、呼吸機能が極端に低下、肺炎を繰り返していた。
 もう長くは生きられない。

 この春、主治医からそう説明された男性は
 「人工呼吸器は着けたくない」と訴えた。



      健康な肺とCOPOの肺

 遠方から駆けっけた男性の子供たちに、主治医は男性の意向を説明した。

 しかし、子供たちは「できる限り生きながらえてほしい。
 治療を尽くさず亡くなったら訴える」と答えた。

 数日後、自発呼吸がゼロに近づいた。
 「(呼吸器を着けても)いいよね言問いかける子供たち。

 意識が薄れ始めた男性は、あきらめたようにうなずいた。
 口から気道へ通す管が入れられ、人工呼吸器につながれた。

 男性は10日後に息を引き取った。


 主治医の上司の医師は「延命措置について、
 本人の意思を生かすことができず、残念だ。

 だが、残される家族の気持ちを無視することもできないと話す。


 熊本県で福祉施設の評価などを行う非営利組織「いふ」理事長の星子邦子さん(62)は
 今年3月、 83歳たった姉をみとった。

 心臓が悪かっか姉は、昨春に夫を亡くしてから食欲もなくなった。 
 徐々に衰弱し、夫の一周忌の後、救急車で運ばれた。
 検査の後、医師は廊下での立ち話で姉さんの状態が悪化した時、

 延命措置をどうするか、決めておいていてくださいと言った。
 そんな大事な話をなぜここで? 動揺に追い打ちをかけられた。

 「呼吸器を着ければ1~2年、植物状態で生きることになります。決めるのはあなたです」
 長生きしてほしいが、
 夫に先立たれ子供もいない姉が、意思疎通できない状態で生き続けたいと思うだろうか。

 悩んだ末、人工呼吸器装着などの措置はしないことにした。
 約2週間後、姉は息を引き取った。


    人工呼吸器の波形

 「延命措置を打ち切るにしても、
 患者には苦痛かもしれない延命を続けるにしても、
 家族には罪悪感がある。

 重責を背負う家族に、病院側はもっと配慮しほしい」と星子さんは言う。
       
 医師が患者の気管に入れたチユーブを抜き、筋弛緩剤を投与して死亡させた川崎協同病院事件で、
 昨年の横浜地裁判決は、

 末期患者の延命措置の中止について「決定するのは患者本人
 意思を確認できない場合は、患者の真意を探求するのが望ましい」とした。

 読売新聞の病院アンケートでは、
 延命措置の中止や差し控のきっかけは「家族の希望」(89%)、
 「医学的判断」(70%)で、
 「患者の希望」は51%たった(複数回答)。

           治療方法を決定するのは患者本人 
 
 奈良県の老人病院では、入院時に患者・家族への説明書を示し、
 心肺停止時の人工呼吸器の装着や心臓マッサージの実施について希望を聞く。
 
 患者の多くは認知症などで判断能力がないが、
 家族や主治医、院長、看護師らで会議を開き、
 患者のそれまでの言動なとがら推測し、方針を決める。

 だが、そうした病院は多くはない。
 終末期医療の現場で、患者本人の意思をどう尊重するのか、
 そして、患者の命にかかわる決断を迫られる家族をいかに支えるかが問われている。


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  ■延命 最期の選択  4   

 2006年(平成旧年)8月5日 土曜日)



  組織で結論 家族納得
  法律家不在の倫理委に限界も


 患者の人工呼吸器の取り外しなど、延命措置の中止が問題になった過去のケースの大半は、
 担当医師一人の判断で行われていた。

 読売新聞が全国の病院に実施した調査でも、

 延命措置の中止・差し控えを判断したのは
 主治医など医師個人」との回答が46%にのぼり、「治療チーム」などを上回った。

 医師の「独走」をどう食い止めるか。医療現場の重い課題だ。
     
   延命措置の中止が問題


 昨年暮れ、熊本県の病院の外科医が、男性患者(当時73歳)の家族から手渡された書面には、
 思ってもみないことが記されていた。

 患者は10日前に食べ物をのどに詰まらせ、呼吸困難になった。
 緊急入院して人工呼吸器を着けたが、状態は悪化。
 外科医は一意識の回復は難しい。あと数週間 (の命)です」と説明した。

 すると、妻、長男らは
 「経済的に苦しいので、助からないなら呼吸器を外してもらう」
 と決め、文書に家族全員が署名、押印した。

 呼吸器を外せば、男性の命は確実に絶たれる。
 その日の夕方、病院は急さよ、倫理委員会を開いた。

 副院長ら院内の委員6人と、外部委員の教育関係者は、40分間議論して

 「人工呼吸器は外せない」との結論に達した。

    人工呼吸器は外せない

 患者の意思が不明で、外すことは違法の可能性がある、という理由だった。

 患者はそのまま数週間後に亡くなった。

 副院長は「組織として結論を出したので、家族は納得し、
 主治医一人に重い責任を強いることも避けられた」
 と強調する。

 一方で「違法の恐れというあいまいな理由にとどまり、
 『どういう条件なら中止できるか』
 『法的にどこが問題か』まで議論を深められなかった。

 地方の病院で倫理委員会に法律家がおらず、限界も感じたと振り返る。
 読売新聞の調査では、回答した病院の8割が倫理委員会を設けていたが、 
 法律家がいるのは3割。

 設置のきっかけは「治験や臨床研究、臓器移植の審査」などが多く、
 延命措置の中止・差し控えを倫理委員会で決めたのは4%に過ぎない。

 熊本大の浅井篤教授(医療倫理)は
 「日本の倫理委員会は医療技術や研究の審査が中心だ。

 延命措置を巡る問題に迅速に対応し、多角的な視点で議論する体制が不十分」と指摘する。

 板井孝壱郎・宮崎大助教生命・医療倫理)は、スタッフのための相談窓口を設け、
 過去4年間に医師や看護師から約600件の相談を受けた。

 患者が人工呼吸器を外してほしい」と再三訴える、
 幻覚のため暴れる末期患者に鎮静剤を投与して意識レベルを落とし、
 そのまま亡くなった-などだ。

 大阪大病院も、医師と看護師計8人で同様の「診療・看護相談室」を作った。
 板井助教授か加わる厚生労働省研究班は今秋、
 専門家チームで病院からの相談に乗る活動を始める。

 倫理学者や元判事、医師や看護師ら十数人が、電話やメールでの相談に助言する。

 延命措置を巡る判断を信頼できるものにするには、
 倫理委員会や専門家による支援体制の充実が必要だ。


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  ■延命 最期の選択  5 





 
相互信頼築くルール必要
  呼吸器を外す基準がない



 父の死について、60歳代の男性は重い口を開いた。
 寒い夜たった。80歳代たった父は心不全で倒れ、集中治療室のある病院に搬送された。 

 集中治療室で、人工呼吸器を着けられた。回復の見込みはなく、
 遠方から駆けっける親族が看取りに間に合うようにするための延命措置。

 男性の兄弟がそろったのは、空が白み始めたころだった。
 機械で生かされている父の姿に、家族は目を背けた。

 「外してあげて」。だが、医師は首を縦に振らなかった。

 「呼吸器を外す基準がない」。

 それでも懇願し続けると、耳を疑うようなことを医師は口にした。

 「お父様に着けた呼吸器は外せません。どうしても、とおっしゃるのなら、
 ご家族で外したらいかがでしょう」 

 怒りをのみ込み、男性は一歩、ベッドに近づいた。
 医師に教えられるまま、呼吸器のスイッチを切った。

     人工呼吸器は外せない


 間もなく、ベッド脇のモニター画面で、心拍を示すグラフの波形が消え、平らになった。
 「無責任な医師だった」。

 男性は、医師の責任を代わりに背負わされた、と感じる。

 だが、医師に言われるままに行動した自分も
 問題だったのではないか。おりのように、わだかまりが残る。

 終末期医療について法などの規定がない中、
 呼吸器の取り外しを「違法」と考える医師は少なくない。

 読売新聞が全国の病院に行った調査でも、

 延命措置の中止・差し控えは「法的に問題がある」
 「医療行為として問題ないが、法的には問題」とした回答、合わせて5割に達した。

 今年3月、富山県・射水市民病院で末期がん患者らの人工呼吸器が外された問題が
 発覚したのを機に、

 東北地方のある病院は5月、延命措置の中止について病院独自の指針案を作った。
 患者側から要望があった場合に限って人工呼吸器の停止を認め、

 家族が要望しても患者の意思を示す文書がない時は、病院の倫理委員会で審査する、などだ。


        血圧波形

 副院長は「この病院では主治医の判断で呼吸器を外していたが、
 刑事事件になりかねないからと」説明する。

 読売新聞の調査でも、7割の病院が、終末期医療に関して
 「公的な統一ルールが必要」と回答した。

 一方、過剰な延命治療を拒否する患者の権利を認めようと、
 国会議員で作る「尊厳死法制化を考える議員連盟」メンバーの大半は、

 「医師の裁量の余地が大きい指針より、法律の方がよい」との立場だ。

 厚生労働省が2003年に行った世論調査では、
 延命措置に関して書面で意思表示できるよう求めた人の4割が法制化を要望した。

            終末期の治療

 指針、法律のいずれが望ましいか。
 前田正一東大助教授生命・医療倫理)は「法律は拘束力が強いが、
 いったん決まると修正しにくい。
 
 指針は拘束力は弱いが、弾力性があり、欠点を迅速に修正しやすい」と、
 それぞれの長所と短所を指摘する。

 その上で「大事なのは、
 患者と、その意思をくみ取る医師側の信頼関係を強めるような、ルールにすることだ」と話す。
 医療の進歩で、かつては助がらなかった命も、永らえることが可能になった。

 人生の最期をどう迎えるか。
 ルールを作るため、議論を重ねることが重要だ。




 10年ほど前に連載された読売新聞の延命治療に関する連載記事は、今日でもその価値を失っていない。

 
誰しも、死を免れることはできない。
 愛する人と、突然の別れを告げられることも人世の宿命である。

 愛する人が、心肺停止となって救急搬送されたとき、貴方は、どう対応するべきか?

 
いわば終末期医療に関する永遠の課題とも言える。

 
改めて、この問題をとりあげ、哲学的な、あるいは宗教的な立場からのご意見を頂きたい。
 
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