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 ■認知症の研究 
      


    認知症治療と介護の基礎知識




   アルツハイマー型認知症の治療法



 アルツハイマー型認知症は、
    記憶力や判断力の低下により日常生活にさまざまな問題が起きてくる病気です。
    現在、アルツハイマー型認知症の完全な治療法はありません。

 治療法は、ご本人が快適に暮らせるよう、
    またご家族や介護者の負担を軽くすることが治療の目的となります。

 主な治療には、ご本人の感情や興味を刺激し心の安全をはかる『非薬物療法』と、
    アルツハイマー型認知症のお薬による『薬物療法』があります。


      アルツハイマー型認知症のお薬物療法  本人らしい穏やかな生活非薬物療法

 

  

 非薬物療法
 

  

   ご本人が今出来ること、興味を持っていることを活かし快適な環境づくりを心掛けます。
   過去に慣れ親しんだ歌や玩具、道具などを利用し、
   人生を振り返ることでご本人の自己認識の回復をはかる『回想法』など、
   さまざまな療法があります。

   ご家族や友人とのコミュニケーションやデイサービス、
   グループホームでのおしゃべり、ゲームなども頭と心を活性化するための大切な刺激となります。

   現在認知症の治療法には薬物療法のほかに「非薬物療法」*として一括されるものがあります。
   これらは認知機能障害の進行を抑えるだけでなく、
   不穏、徘徊、妄想などの周辺症状を抑えたり、
   日常生活で必要な機能を改善したりすることを目的としています。

      認知高齢者の心理社会的アプローチ

  *一般的には非薬物療法には手術も含まれますが、
  手術を除いた心理学的なもの、認知訓練的なもの、運動や音楽等  
  芸術的なものを非薬物療法としています。

  主なものに、
  バリデーション療法
*、
  リアリティオリエンテーション**、
  回想法、音楽療法、認知刺激療法、運動療法などの心理社会的療法と、

  日常生活動作の維持・向上を目指すリハビリテーションがあります。
  どの療法がどの段階の、またはどのタイプの認知症に適しているのか、
  どの程度の効果を期待できるのか、といった点については、
  まだ十分な科学的検証が行なわれているとはいえません。

  * validation therapy とは、混乱した行動や非現実的な言葉にも必ず理由があると考え、
  その背後にある意味を認め、受容と共感の対応を示す手法です。

  ** reality orientationの目的は、現実の事柄を示すことで、
  誤った認識に基づいて生じる行動や感情障害を改善することです。

    例えば、カレンダーや時計を示しながら説明する、
    施設配置図を示しながら目的地へ誘導する等の工夫があります。

  直接専門家の指導を受けながら行なう非薬物療法を受けている人は少なく、
  体験談の多くは、家族が情報を収集して自宅で行なっているものについてでした。

  中には実際に療法を受ける本人と、受けさせようとする専門家や家族介護者の間に
  気持ちのずれが生じて、期待したような効果が得られなかったケースもあり、
  本人の立場に立ってケアを考える「パーソン・センタード・ケア
  (その人を中心としたケア)」が大切です。


       専門家が行なう非薬物療法


 専門家が行なう非薬物療法  


  専門家が行なう非薬物療法の中には、
  介護施設入所者に対して行われるものと、通所・通院で行なわれるものがあります。

  精神科を標榜する医療機関で「精神科作業療法」として
  医療保険の枠組みで行なわれるものと、

  デイケア(通所リハビリ)等で介護保険の枠組みで行なわれる
  「認知症短期集中リハビリテーション」があります。

  保険適応になる療法には
  医師の処方や指示が必要となりますが、専門家が行なう非薬物療法の中にも、
  音楽療法など保険が適応になっていないものもあります。

  
  事例

  若年性認知症の妻を介護する男性は、
  病院の臨床心理士が行なう脳の機能回復訓練(「認知リハビリテ―ション」)が、
  妻にとってストレスになってしまったことについて話しています。


  同じく若年性認知症の妻を介護する別の男性は、
  認知症の交流会で音楽療法のことを聞き、3ヵ月ほど前から通い始めたところ、
  妻も自分も元気が出るようになったと話しています。
 
  認知症に対する音楽療法は、
  介護施設などで集団を対象として行なわれることが多いのですが、
  男性の妻が通っているのは大きな病院の神経内科で行なわれている個別療法でした。
  本来は自由診療ですが、
  認知症に対する音楽療法の効果を調べる臨床研究に参加していたので、
  再診料だけで済んでいたそうです。


  「音楽療法は歌によって昔の記憶を取り戻して、
  生活上できなくなっていたことをできるようにする。
  ピアノの伴奏に合わせて妻が何曲も歌えることに感動して涙がこぼれた」

  「歌があんだけ歌える」というのが本人の自信となり、
  自分にとってもプラスになっている。
  音楽療法を始めてから話が長くなり、理解力も出てきたような気がする 」


  上記の例は、
  必ずしも音楽療法のほうが認知リハビリテ―ションよりも効果があるということを意味していません。

  脳のどの部分に変性が起きているかによって、
  有効な治療法は人それぞれです。

  認知リハビリをやりたがらなかった女性は、
  以前からボランティアでやっていた絵本の読み聞かせについては、
  子どもたちの反応が嬉しくて、頑張って練習するそうで、
  本人が楽しめることややりたい気持ちになれることは、継続につながるようです。


     認知症の非薬物リハビリテーション

 

 家庭で行なわれている
 リハビリテーション
 


  専門家が直接行なう療法の他に、
  多くの患者さんや家族が医師や専門家のアドバイスをもとに、
  自分たちで工夫したりして、様々な療法・リハビリに挑戦しています。

  初期の認知症の患者さんでは、
  芸術・音楽療法やペット療法、水泳・ウォーキング・リズム体操などの運動療法、
  折り紙や編み物などの手作業、園芸療法などを、認知機能を維持するために日常生活に取り入れています。


  事例

  本人談 「医師から勧められたウォーキング、旅行、絵、写経などは楽しみながらやっている。
        特に水彩画は3年経ったら画集を作るという目標もあって楽しみにしている 」

  本人談 「ウォーキングが病気の進行を抑えるかどうかは知らないが、リラックスできるし、
        愛犬と土手を走ったり、世話をしたりするのは自分にとってもいいことだと思う」
 
  家族談 「知人の協力も得て認知症予防の7ヵ条の中から散歩と一口日記を実践している。
        一口日記のほうはあるとき「ありがとう」と書いていたので嬉しかったが、あとが続かない」


     認知症ケアから生活安定へ取り組む
 


  これらの療法やリハビリは
  進行を遅らせることを目的としているので、
  それで何か画期的な変化を期待することは難しいですが、
  中には一定の効果を感じている人もいました。

  たとえば、レビー小体型認知症の人は
  書く文字がとても小さくなってしまうという特徴があり、

  絵を描くときも同様に大きな紙の端の方に小さく描く傾向がありますが、
  絵画教室に通い続けるうちに「ちゃんと真ん中に普通に大きく描けるようになって、
  色も暗かったのが、全部明るくなった」と話している介護者もいました。

  また、病気が進行するにつれ、
  筋肉の動きが硬くなり、動作が緩慢になりがちなのが、

  プール通いを続けることで筋肉の衰えを防止できている、
  と感じている介護者もいました。

  なお、運動療法は身体機能の低下を防ぐだけでなく、
  認知機能の維持にも効果があると言われています。

  多くの人が挑戦して、あまりうまく行かなかったのが、
  いわゆる認知症予防のための「脳トレーニング」や「大人のドリル」の類です。

  家族は少しでも認知機能の低下を遅らせたいと思って、
  こうした脳トレの類を本人に勧めるのですが、

  これらは本来、認知機能がまだそれほど低下していない人が、
  自ら進んでやるためのものですので、

  本人が望まないのに、周囲の人間が無理やりやらせても効果は期待できないどころか、
  むしろ逆に本人の不安を強くさせ、不穏や暴力などの周辺症状を悪化させる恐れもあります。


  高齢のアルツハイマー型認知症の女性は、
  認知症の進行を抑えるために娘さんと一緒に曼荼羅ぬり絵をやったり、
  デイサービスの仲間とともに一日の食事内容の記録をつけたりしています。

  これらについては「一緒にやる」のが楽しいようですが、
  そうではなく無理やり頭を使って勉強しようとすると、
  頭が疲れて拒絶反応が出ると話しています。


  一方、こうした認知機能の向上を直接的な目標とするリハビリテーションではなく、
  本人の感情に働きかけて精神の安定を図るものとして、
  回想法やバリデーション療法があります。

  回想法は、本人が覚えている昔の楽しかった記憶をたどって思い出話をすることで、
  認知機能の障害から来る不安や混乱を防いで、
  介護者とのコミュニケーションの円滑化を図ろうとするものです。

  ボランティア活動の中で回想法を学んだことがある、という女性は、
  それを自分でやろうと思っても夫がついてこないと話していました。



 周辺症状に対する代替療法  

 

  

  アルツハイマー型認知症により失われた記憶や機能を回復させ、
    病気を完全に治すお薬はまだありません。

  症状の進行を遅らせるお薬、
    不安、妄想、不眠などの症状を抑えるためのお薬による治療が中心となります。

  進行を遅らせることで、ご家族と一緒に過ごす時間を長くすることができ、
    またご家族、介護者の負担を軽くすることにもつながります。

  認知症の薬物療法は大きく分けて、
    記憶障害や実行機能障害などの中核症状を改善し、
    少しでも病気の進行を遅らせる治療(抗認知症薬)と、

  不穏、徘徊、うつ状態、睡眠障害などの
    周辺症状を緩和するための治療の二つがあります。

   


   認知症の周辺症状


 アルツハイマー型認知症と抗認知症薬  


   いわゆる「抗認知症薬」として承認されているのは、

    ○アリセプトとその後発品(一般名:ドネぺジル塩酸塩)、
    ○レミニール(一般名:ガランタミン臭化水素酸塩)、
    ○メマリー(一般名:メマンチン塩酸塩)、
    ○貼り薬(貼付〔ちょうふ剤ともいう)のリバスタッチとイクセロン(一般名:リバスチグミン)です。

  いずれもアルツハイマー型認知症の治療薬として承認されており、
    レビー小体型認知症に対する効能を取得したアリセプト以外は、
   本来アルツハイマー型認知症以外では保険適応になりません
   (但し、混合型の認知症として保険が適応されているケースもあります)。

  アリセプト(とその後発品)は、
   軽度の認知症の方から重度の方まで、
   服用量を変えて幅広く使われる薬です。

   一方、レミニールや貼付剤(リバスタッチやイクセロン)は、
   軽度から中等度、メマリーは中等度から重度の患者さんの治療に用いられます。

   
       早期治療の必要性


  抗認知症薬は
  そもそも記憶障害や実行機能障害などの中核症状の進行を抑える薬なので、
  
  薬を飲むことで劇的な変化は期待できませんが、
  中には以前のような表情が戻ってきた、一定の期間は楽に過ごせたなど、
  効果を実感していた人もいました。
  
  また、特に効いているのかどうかはわからないとしながらも、
  使用を止めたら悪化するのではないかという不安から、使用し続けている、という人もいました。



  一方、ある高齢の認知症の女性は、
  特に効果は実感していなかったが、
  血液検査の数値に異常が出てメマリー(メマンチン)を休薬したところ、
  急に記憶力が落ちたような気がするので、
  これまでは薬が効いていたのかもしれないと話しています。
  アリセプトにメマリー(メマンチン)を併用するようになって、症状の改善を実感している男性もいました。


  アリセプトとメマリー(メマンチン)では
  同じ抗認知症薬でも、薬の働き方が異なるため、これらを併用することで、
  認知症の進行に対して効果が期待できると言われています。(日本神経学会)。

  
  なお、アルツハイマー型認知症と診断されていても、
  一人暮らしの本人が薬の管理ができない、
  本人が飲みたがらないなどの理由で薬を飲んでいない人もいます。

  中には医師から「そんな薬は効かない」と言われて
  飲むのをやめたという人もいました。
  医師によって薬に対する考え方や
  処方の仕方が異なるため、戸惑うことも多いようです。


  以外の認知症と抗認知症薬以上で紹介した西洋医学の抗認知症薬に加え、
  漢方薬の中にも同様に認知機能の低下を遅らせる効果があるとされているものがあります。





 アルツハイマー型認知症以外の
 認知症と抗認知症薬
 


  「コリンエステラーゼ(アセチルコリン分解酵素)阻害薬」は、
  アルツハイマー型認知症の治療薬として保険適用になっていますが、

  同じ「変性性認知症」であるレビー小体型認知症の人にも効果があると報告されており
  アリセプトがレビー小体型認知症にも適応になりました。

  レビー小体型認知症の患者さんでも
  薬物に過敏に反応する人の場合は使い方が難しいのですが、
  うまく使えば症状の改善が見られる例もあるようです。




 周辺症状を緩和するための薬  


  認知症の人には、
  脳がうまく働かなくなったために起きる日常生活上のさまざまな不自由や混乱から、
  抑うつや妄想、徘徊、暴力といった
  周囲の人々が対応に困るような「周辺症状」が出ることがあり、
  これらの症状を緩和する目的で薬が使われることがあります。

  ただ、認知症のタイプや患者さんの年齢によっては、
  むしろ悪化させる場合があり、正確な診断と慎重な使用が求められます。

  レボトミンやグラマリールといった定型抗精神病薬は、
  統合失調症にも用いられる薬で、興奮や妄想を抑える効果があります。

  グラマリールは、患者さんの異常な怒りっぽさや徘徊などの症状を緩和する薬として使われています。
  しかし、これらの抗精神病薬は、

  パーキンソン症状(筋肉のこわばり、動作が緩慢になるなどの症状)や、
  悪性症候群(高度の筋肉の硬直、発熱・発汗、意識障害をきたす)などの
  副作用を起こす場合があります。

  レビー小体型認知症の実父を看取った女性は、
  父親が当初脳血管性認知症と診断されてグラマリールを投与され、
  「廃人のように」なってしまったと語っています。



 薬物療法と副作用

 

  薬物療法の副作用には個人差が大きく、
  使ってみないとわからないところがあります。 

  特にレビー小体型認知症の場合は、
  薬剤過敏の方が少なくないので、薬の扱いが非常に難しいのですが、
  それ以外の認知症の方でも高齢者では副作用が出やすいので注意が必要です。

  若年性レビー小体型認知症の女性は、
  当初うつ病と誤診され、抗うつ剤のパキシルを処方されたのですが、

  飲み始めた途端に血圧低下、起立性失神、過呼吸、手の震え、声が小さくなるなど、
  様々な症状が出て、薬をやめたらすべて治まったと話しています。


  抗認知症薬では、
  アリセプトの主な副作用として、
  吐き気や下痢、興奮があり、レミニールでも主に吐き気が見られます。

  リバスタッチなどの貼り薬では、
  吐き気に加えてかぶれなどの皮膚症状が出ることもあります。

  メマリーではめまいや頭痛、眠気、便秘などの症状があります。
  こうした症状が出た場合は、医師と相談して薬の量を調節したり、
   服用を中止したり、といった対応が求められます。



 

 薬の管理と服薬介助

  このように、認知症の人は認知症の進行を遅らせ、
  様々な症状を抑えるために複数の薬を併用することが多くなります。

  このほかに認知症の人が併用することが多い薬には、

  脳梗塞の再発を防止するために血流を良くする薬や
  血栓ができにくくする薬、血圧を下げる薬や
  糖尿病、高脂血症などの生活習慣病の薬などがあります。
 
  こうした数多くの薬を、認知症の人が自分で管理して飲むのは難しく、
  飲むのを嫌がることもあるので、服薬介助は介護者にとってかなりの負担になることもあります。







   レビー小体型認知症治療薬


  
 

 認知症の中で2番目に多いのに、認知症と診断されていないことも

 認知症と聞いてほとんどの人が思い描くのは、「もの忘れの病気」というイメージではないでしょうか。
 これは、記憶障害が主な症状である、アルツハイマー型認知症の印象が強いためだと考えられます。


 

 パーキンソン病と同様、
脳に現れるレビー小体が原因

   

 脳の容量が小さくなる「萎縮」によって、
症状が現れる認知症がアルツハイマー型認知症です。

 それに対して、レビー小体という物質が脳全体に広がって起きるのが、レビー小体型認知症です。

 このレビー小体が、
主に脳幹という場所に現れると、パーキンソン病という病気になります

 したがって、レビー小体型認知症とパーキンソン病は、本質的には同じ病気だと考えられています。

 レビー小体型認知症は、
 初期から中期にかけて記憶障害があまり目立たないため、医師も認知症と診断することをためらう傾向があります。

 その結果、実際にはレビー小体型認知症でありながら、パーキンソン病と診断され、認知症の治療が遅れてしまうケースは少なくありません

 パーキンソン病はレビー小体は脳幹に現れる


   

 認知障害には、アセチルコリンエステラーゼ阻害剤を使用

  レビー小体型認知症には、
  記憶障害などの認知障害のほか、幻視やパーキンソン症状などの
  特徴的な症状があります。治療は主に、それぞれの症状に応じた薬を用いて行われます。

  認知障害には、
  アルツハイマー型認知症の治療にも使われる、
  アセチルコリンエステラーゼ阻害剤が用いられます。

  レビー小体型認知症は、アルツハイマー型認知症よりも、
  この薬の効果が確認されやすいと言われています。

 
  アセチルコリンエステラーゼ阻害剤とは

  減少すると認知障害が起きる恐れのある、
  アセチルコリンという脳内の神経伝達物質が、分解されるのを防ぐ薬です。

  その働きによって、脳内のアセチルコリンの濃度が保たれ、
  認知障害が改善されます。

  薬を服用し、万が一不調や症状の悪化がみられたら、
  すぐに医師や薬剤師に相談しましょう。



  レビー小体型認知症は、薬への過敏性に注意を

   薬に対する過敏性が高いことは、
   レビー小体型認知症の大きな特徴です。

   一般的な量でも、副作用や症状の悪化、
   薬の効きすぎなどのリスクが高く、市販薬で具合が悪くなるケースもあります。

   高齢者は、たくさんの種類の薬を同時に飲んでいることが多いため、
   新しい薬を試す際は、いま服用している薬の使用を最小限に絞ります。
 
   薬は徐々に減らす、あるいは増やすことが基本です。
   急な中断や変更の際は特に、ご
   家族は患者さんの様子に変わったところがないか、注意を払う必要があります。


  薬以外では

   認知機能を少しでも維持するためには、
   折り紙をする、洗濯物をたたむなど、
   物事を手順どおりに段取りよく行う作業を続けるとよいとされます。





幻視や妄想に対して抗精神病薬を用いると、
症状が悪化することも


 

  幻視や妄想、認知の変動などに対しても、
   アセチルコリンエステラーゼ阻害剤は効果が期待できます。

   抑肝散(よくかんさん)という漢方薬が、効果的であることも知られています。

   抑肝散は、抑うつ症状、認知の変動、せん妄、レム睡眠行動障害などに対しても、
   効果が得られることがあります。

   場合によっては、抗精神病薬も用いられます。
   高齢者だからと少なめに処方しても、気力がなくなる、眠くなるといった過鎮静や、
   パーキンソン症状などの副作用のほか、
   症状の悪化がみられることもあります。

   やむを得ず、家族の同意の下に使用されることがありますが、
   同意を得ずに用いられていることもあるため、注意が必要です。



         レビー小体型認知症



  注意して観察し、診断に疑問を感じたら医師に相談を

   レビー小体型認知症の患者さん本人は
   実際にはないものが見える幻視などの症状を、自覚することができません。

   また、高齢者に多い病気であるため、ときには介護も必要となり、
   生活をともにするご家族のサポートは重要です。

   レビー小体型認知症には、薬に対する過敏性が高いという特徴があります。
   そのため、ご家族が患者さんを観察する際に注意するポイントとして、

   薬の追加・変更・中止などの際には「副作用が出ていないか」
   「効きすぎている様子がないか」ということが挙げられます。

   実際はレビー小体型認知症でありながら、
    アルツハイマー型認知症と診断されているケースも多くあります。
    症状から「レビー小体型認知症なのでは?」と思った場合は、

   幻視やパーキンソン症状など、レビー小体型認知症の特徴的な症状を中心に
   医師に伝えると、理解してもらいやすくなります。
   
治療の効果が感じられない場合は、
   担当医師に薬の変更を相談したり、医療施設の変更を検討してもよいでしょう。



 症状改善のために、
 家族にできること

 
 
 
 
 環境やコミュニケーションの仕方を変えることで、
    症状を改善できる場合があります。

 



    レビー小体型認知症の症状の進み方

 (1)幻視がある場合

 幻視は、室内の明かりを変えることで、症状が改善する場合があります。
 蛍光灯は影を作りやすく、高速で瞬いているため、幻視の原因になりやすいとされています。

 そのため、白熱灯に交換することが勧められます。
 部屋によって明るさが異なるのも幻視の要因となるため、明るさを統一することも大切です。

 患者さん本人は、幻視を現実のことと思っているので、
 頭ごなしに否定したり、感情的に対応したりすることは、混乱を引き起こす原因になります。

 十分に患者さんの訴えに耳を傾け、
 患者さん自身が納得できるまで繰り返し説明をするといった対応が、効果を現す場合があります。

 (2)妄想がある場合

  幻視が妄想に発展したケースで、
  幻視のほうが改善したのに妄想がなくならない場合があります。

  妄想がさらにエスカレートする、抑うつ症状が進行する、
  興奮や暴力につながるといった場合もあります。

  妄想は、本人がそのことを確信している状態であるため、
  否定しても正常な思考へと戻すことは困難です。

  優しく手を握ったり、心拍数と同じテンポ(60回/1分)で背中を軽く叩いてあげたりすると、
  効果を現すことがあります

 (3)パーキンソン症状がある場合

  レビー小体型認知症では、しばしば歩行障害が起こります。
  介助する際は、正面から手を引かず、横に立つようにします。

  また、「1、2、1、2」と掛け声をかけたり、テンポのよい音楽をかけたりすることも効果的です。

  転倒にも十分な注意が必要です。
  レビー小体型認知症の転倒率は、
  アルツハイマー型認知症の10倍という報告もあります

  反射機能が低下しているため、転んでも手をつくことができず、
  骨折して寝たきりになるケースもあります。

  転倒が起きやすい夕方や夜間の時間帯は、特に気をつけるようにします。

  また、「つまずく原因となるものを床に置かない」

  「濡れた床はすぐ拭く」

  「介護保険サービスを用いて手すりの設置などを行う」といった対策をとります。


 患者さんの状態を把握するために欠かせない、
    ご家族の協力


  さまざまな症状があり、
  患者さん本人が自力で日常生活をうまく送れないこともある
  レビー小体型認知症の介護は、 ご家族にとって簡単なことではありません。

  しかし、いつも患者さんのそばにいて、その状態を正確に把握することは、
  ご家族にしかできません。

  病気や治療法について正確な情報を身につけて、
  患者さんの状態や変化で気になることがあれば、医師に伝えるようにしましょう




 アルツハイマー型認知症の病変があるかどうかで、2種類に分類


  レビー小体型認知症は、
   発症する年齢や初めに確認された症状、
   脳の中にアルツハイマー型認知症の病変があるかどうかによって、以下の2種類に分けられます

   発症年齢 初発症状    脳の中のアルツハイマー型病変
通常型     70歳ぐらい     記憶障害       あり
純粋型     40歳ぐらい   パーキンソン症状      なし

 通常型は高齢者に多く、約30%の人は最後までパーキンソン症状がみられないという統計もあります。
 そのため、実際にはレビー小体型認知症でありながら、
 アルツハイマー型認知症やうつ病、老人性精神病と診断されていることが少なくありません。

 純粋型は、約80%の人に初めにパーキンソン症状がみられます。
 そのため、パーキンソン病と診断されることが多くあります

 レビー小体型認知症は、正しい診断を行うのが難しい病気です。
 この病気に関する知見・技術をもった専門の医師を、早く見つけることが何よりも大切です。



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